Dokumentation: Der Fall Forum des Gesundheitsministeriums


17.3.2002

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Dieses File ist ein MIRROR. Es ist ein Teil einer Dokumentation. Das Original dieses Files befand sich in der Web-Site des http://www.dialog-gesundheit.de * Gesundheitsministeriums.

Zum Verständnis dieses Files ist es ZWINGEND erforderlich, die Einleitung dieser Dokumentation zu lesen!

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Die in diesem File gemachten Ausagen dürfen auf keinen Fall bedenkenlos als wahr hingenommen werden! Fragen Sie bitte UNBEDINGT immer einen oder mehrere GUTE Ärzte. Denken Sie daran: Es geht um Ihre Gesundheit! Aus genau diesem Grund wurde diese Dokumentation erstellt!

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  Das Gelobte Land der Managed Care im Jahr 2001 (Seite 2)

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Autor Thema:   Das Gelobte Land der Managed Care im Jahr 2001
Dr. Matthias Solga
Mitglied
erstellt am: 29. Januar 2001 23:51     Sehen Sie sich das Profil von Dr. Matthias Solga an!   Senden Sie Dr. Matthias Solga eine eMail!     
Rapp: volle Zustimmung!

lucky
unregistriert
erstellt am: 30. Januar 2001 21:36           
Die Antwort: "mehr Geld" ist sehr ehrlich. Und ehrt damit. Aber eben nur aus diesem Grund. Ein Beitrag zur Problemlösung ist dies nicht.
Wie man übrigens auch am allgemeinen Siechtum der horizontalen Netze sehen kann. Viel anfängliches Engagement ist im Nichts versickert. Weil es keinen (wirtschaftlichen) Zwang zur Einigung auf große Nenner gab und gibt.
Das Geld muß zielführend verwendet werden, nicht mit der Gießkanne. Und dafür ist es notwendig, ein gemeinsames Ziel zu definieren und das Erreichen positiv zu sanktionieren. Und es geht hier in erster Linie um das Ziel des Kunden. Der Kunde (Versicherungsnehmer) zahlt: er definiert, was sein soll.
Der Kunde will Gesundheitheit. Also sollte der Erhalt oder das Erreichen von Gesundheit belohnt werden.
(Achtung: dies ist etwas fundamental anderes, als die Behandlung von Krankheit zu belohnen.)

Wenn Sie glauben, diesem Ziel (und damit auch dem Geld) durch Kooperation und Netze näher zu kommen: dann bilden Sie welche. Ich halte das für eine gute Idee.
Und wenn Sie jetzt (gedanklich) ein solches Netz gebilden, dann müssen Sie definieren, wer darin wofür welches Geld erhält.
Und hier wird`s spannend.
(Das könnte Thema für eine gute neue Rund werden)

Um die Diskussion voran zu bringen, schlage ich also als Lösung für Problem 1 vor: Setzen eines wirtschaftlichen Anreizes zur Kooperation. Dadurch bilden sich zielgerichtet agierende Netzstrukturen aus.


Dr. Matthias Solga
Mitglied
erstellt am: 31. Januar 2001 00:50     Sehen Sie sich das Profil von Dr. Matthias Solga an!   Senden Sie Dr. Matthias Solga eine eMail!     
korrekt, lucky. Wenn es im Netz mehr Geld gibt für bessere Arbeit, wird auch ein Netz oder sonst irgendetwas besser arbeiten. Mehr Qualität gibt es einfach nur noch gegen mehr Geld. Mit weniger Geld, wie im Augenblick, ist Qualität nicht zu halten. Ob man nun Netze braucht, um für bessere Arbeit mehr zu bekommen, oder sonstwas, sei dahingestellt. Eines ist jedoch Tatsache: wer in der gegenwärtigen Situation glaubt, mit Malusformen, also Bestrafen für Nicht-Netzärzte, etwas zu erreichen, der wird einen Sturm ernten. Anfänge sind in den bundesweiten Protestaktionen von Ärzten zu spüren. Nur Bonusformen der wirtschaftlichen Führung können erfolgversprechend sein.

Noch eines:

Bisher haben keine Netze irgendwo gezeigt, daß sie entweder eine bessere Qualität (wie mißt man die?) noch weniger Kosten verursacht haben. Die Legende von der Doppeluntersuchung und daß in Netzen diese vermieden werden können, ist nämlich deshalb barer Unsinn, weil es Doppeluntersuchungen einfach nicht gibt. Wenn Versorgungstrukturen belohnt werden sollen, muß dies als gesichertes Verfahren geschehen. Experimente mit völlig haltlosen Wunschträumen ("Stärkung der Hausärzte", "Verringerung der Laboruntersuchungen", "Verringerung des Technikeinsatzes", alles Beispiele für Ideen esoterischen Wunschdenkens) hatten wir genug. Jetzt müssen fundierte Erkenntnisse umgesetzt werden, wenn tatsächlich Effekt erreicht werden soll. Für alles Andere kann man sich die Mühe, damit nämlich allerhand Geld für die Menschen, die sich so etwas am Grünen Tisch (besser paßt da wohl der Elfenbeinturm) ausdenken, sparen.

Dr. Matthias Solga
Mitglied
erstellt am: 31. Januar 2001 00:56     Sehen Sie sich das Profil von Dr. Matthias Solga an!   Senden Sie Dr. Matthias Solga eine eMail!     
Noch eins, lucky:

Bislang wurde gebetsmühlenartig das Prinzip "Weniger Geld" als einzige Lösung von der Politik als Befehlsempfänger der Krankenkassen gegen die Ärzte und damit gegen die Patienten angewendet. 1970 wurden noch 20% der Kasseneinnahmen für ambulante Medizin ausgegeben, 1998 noch 14%, das ist ein Drittel weniger.

Wenn jetzt also die Forderung nach mehr Geld kommt, ist das ebenos legitim und ebenso ein Lösungsansatz wie die bisherige Politik.
Wenn beides nicht stimmt, muß die Politik der letzten 30 Jahre auch umgekippt werden, dann müssen wieder 20% (also ein Drittel mehr) an die ambulante Mediin gezahlt werden, Erst dann sind die gleichen Verhältnisse wie 1970 hergestellt, da ist noch nichts MEHR an Geld gezahlt worden!

Wollen Sie dies nicht, müssen Sie die Forderung nach mehr Geld als Lösung ebenos akzeptieren wie Sie die Lösung "weniger Geld" bisher gutgeheißen haben.

lucky
unregistriert
erstellt am: 31. Januar 2001 21:56           
Lieber Herr Solga,
es freut mich für Sie, daß Sie noch träumen können. 30% mehr Geld in die ambulante Versorgung? Wo wollen Sie das denn hernehmen?
Schon jetzt wird um jedes Zehntel verbissen gefeilscht. Die Lohnnebenkosten sind eine sehr stark beachtete Größe. Und die Widerstände gegen höhere Gesundheitsausgaben sind immens.
Nein, mehr Geld gib`s nur durch IGEL und andere Haustiere. Oder eben dadurch, das die Phalanx der Anbieter ausgedünnt wird. Der Rest hat dann auch mehr...
Und materieller Anreiz heißt nicht gleich mehr Geld. Es definiert nur einen anderen Übergabepunkt.

Peter Rapp
Mitglied
erstellt am: 31. Januar 2001 21:59     Sehen Sie sich das Profil von Peter Rapp an!   Senden Sie Peter Rapp eine eMail!     
Liebe Mitleser,

Wie, lucky, lautet eigentlich der Große Nenner ?

Jetzt können wir uns ja mal fragen: warum siechen denn die horizontalen Netze ?
Die Antwort gab einer ihrer deutschen Väter vor Jahren. Weil damit bloß der Schlamassel im Großen ins Kleine heruntergerechnet wird und sonst nix. Fixe Zuflüsse, und steigende Ansprüche an garantierte Leistung. Sinngemäß zitiert ?
Ich würde heute zusetzen: weil am See und anderswo und bis heute der Kliniksektor der Feind geblieben ist,

Wenn hier einer der Meinung sein sollte, das müsse alles so sein und bleiben, habe ich fertig debattiert. Falls nicht, grenze ich die Chose mal von zwei Seiten ein.

Anreiz zur Kooperation, Vision:
Den Wendewahnsinn rückgängig machen. Den stationären Sektor staatsfinanzieren. Im ambulanten Sektor Personal zu Tarifkonditionen einstellen und die DDR-Ambulatorien retablieren.
Jedem Patienten ist klar, was zu haben ist, und was nicht. Kunde ist er bezüglich der
software, nicht bezüglich der hardware.
Geht in größeren halbwegs homogenen Regionen ohne Weiteres.
Der Anreiz zur Kooperation ist maximal, es ist institutionalisierter Zwang.

Anreiz zur Kooperation, Wirklichkeit:
Alles so laufen lassen wie bisher, Wählern und Kassenkunden das Optimum versprechen und dabei Töpfe mit Deckeln machen.
Jedem Wähler und Sparkassenkunden ist klar: ich habe Recht auf alles Eingezahlte, und zwar subito.
Geht, solange alle Leistungsträger sich freiwillig ausbeuten lassen.
Der Anreiz zur Kooperation ist null, es herrscht ein sogenannter Markt.
Von dieser Anschauung habe ich die Nase gestrichen voll.

luckies sind ja nicht blöd. Außerdem schieben sie gern. Zwischen Vision und Wirklichkeit gibt's also mehrdimensionale Netze, die den Sektor Pflege womöglich einschließen, und das alles alles alles mit einer einzigen Kopfpauschale. Damit die Manager dann weiterhin den Schwindel verbreiten können: alles nur ein internes Verteilungsproblem.

Geht im Kleinen nicht. lucky, Himmelherrgottsakra, wo's im Großen auch nicht geht ! Wo soll denn da der Zwang zur Einigung auf den großen Nenner her kommen ?

Vom Patienten, nicht von irgendwelchen Kunden und nicht von ihren Managern her gedacht:
Evidence based Medicine, Patient beim Gatekeeper.
Ein Symptomkomplex führt zur Verdachtsdiagnose.
Eine Verdachtsdiagnose führt zu einer bekannten Kaskade von Abklärungen.
Die führen zur wahrscheinlichsten Diagnose.
Die Therapieschritte sind bekannt, ihr Preis auch.
Der optimale Ort zur Therapie ist bekannt.
Eine Leistung, ein Tarif, egal wo.
Hotellerie wird anderweitig finanziert.
Ausbildung des Nachwuchses wird anderweitig finanziert.

Anreiz genug. Funktioniert im Kleinen wie im Großen. Bis zur Diagnose müssen die luckies warten, dann kennen auch sie die Preise. Ärzte warten ja bekanntlich länger.

Alles andere ist Beschiß - am Großen Nenner, wenn Sie so wollen.

PR

lucky
unregistriert
erstellt am: 31. Januar 2001 22:15           
Lieber Herr Rapp,
nu ma ruich Blut! Wir versuchen hier in kleinen Schritten eine Systemdiskussion. Ein Problem wird gesehen, ein Lösungsvorschlag gemacht. Der sollte beäugt, diskutiert, verworfen, ersetzt oder akzeptiert werden. Dann weiter zum nächtsten Baustein.
Es geht dabei nicht um die Diskussion eines existierenden Systems. Sondern um die Vision des Besseren, vielleicht sogar Optimalen. Ähnlichkeiten mit der Wirklichkeit sind rein zufällig.
Und Triebkraft der Diskussion ist z.B. der Einkommensverlust von 14% in meiner Fachgruppe in den letzten 2 Jahren...

Die Frage nach dem Großen Gemeinsamen Nenner sollte eigentlich schon beantwortet sein: Alle wollen dasselbe: mehr Geld (siehe auch: M. Solga). Und für alle führt der Weg dorthin über die verbesserte Kooperation.


Dr. Matthias Solga
Mitglied
erstellt am: 31. Januar 2001 22:21     Sehen Sie sich das Profil von Dr. Matthias Solga an!   Senden Sie Dr. Matthias Solga eine eMail!     
Rapp: Danke!
Lucky: Nach der bisherigen Diktion ist niemals zu erwarten, daß bei weniger Ärzten für den Rest mehr bleibt. Sein wir ehrlich: wenn Sie Kassen wären, würden Sie sofort, wenn Sie feststellen, es gibt weniger Ärzte, natürlich weniger zahlen, wollen wir wetten? Diese Hoffnung, wenn weniger Ärzte, dann mehr Geld für den Einzelnen, ist bei der Festschreibung der Zulassungsbeschränkung schon nicht aufgegangen! Im Gegenteil: die Gesamtvergütungen (z.B. Berlin) gehen unbeirrt jährlich runter, sowohl absolut, natürlich auch relativ und real! Nochmal mit demselben Argument sich betrügen lassen, wäre, wenn nicht so ernst, lächerlich.
30% mehr ist nichts anderes, als auf dem Status von 1970 arbeiten. Das ist blauäugig, aber ALLES ANDERE BLEIBT BETRUG an uns und damit auch an mir.

Peter Rapp
Mitglied
erstellt am: 31. Januar 2001 23:10     Sehen Sie sich das Profil von Peter Rapp an!   Senden Sie Peter Rapp eine eMail!     
lucky, welche ist Ihre Fachgruppe ?
PR

Peter Rapp
Mitglied
erstellt am: 03. Februar 2001 00:05     Sehen Sie sich das Profil von Peter Rapp an!   Senden Sie Peter Rapp eine eMail!     
Lieber schumacher,

Wiederlesen bringt Erkentnisgewinn. Auch den, daß luckies selten allein sind.

Gemerkt, daß luckies mehr fragen als Vorschläge machen ?
Registriert, daß luckies gestalten müssen, nach Lösungen aber noch suchen ?
Befürchtet, daß große Fische manchmal auch schwimmen ?

Vorschläge zur Verknüpfung von hausärztlicher Grundversorgung und fachspezifischer Weiterversorgung (inkl.stationärem Sektor) ?

Vorschlag: diagnosebezogene Standards. Auch incl. Pflegesektor.

Wer kann die nur machen ?
Wir.
Wir sollten !

PR

Dr. Matthias Solga
Mitglied
erstellt am: 03. Februar 2001 01:00     Sehen Sie sich das Profil von Dr. Matthias Solga an!   Senden Sie Dr. Matthias Solga eine eMail!     
Rapp: Warum? Hat jemals irgend wer schon mal NACHGEWIESEN, daß irgend eine Art der administrierten Vernetzung für irgendwen einen Vorteil gebracht hat? Bislang habe ich in dieser Richtung immer nur irrationales Geschwatze gehört, noch niemals, wirklich noch niemals, funiderte Vorstellungen, weder davon, was da eigentlich gemeint ist noch davon, was das irgend jemand bringen soll. Um gleich das Argument "VErmeidung von Doppeluntersuchungen" abzubiegen: so etwas gibt es nicht, wenn so etwas vorkommen sollte, handelt es sich um Behandlungsfehler, ggf. sogar Körperverletzung und ist bereits heute damit nicht zulässig. Dafür braucht es keine Vernetzungsphantasien.

Für Schnell- und Ungernleser (Gruß an die luckies): Frage ist: Beweise einer, daß Vernetzung irgendwem irgend etwas bringt, bitte aber Beweise, keine Vermutungen.

schumacher
unregistriert
erstellt am: 05. Februar 2001 00:41           
Moin, liebe Leute!

Herr Solga: So ganz schlecht siehts mit Nachweisen nicht aus allerdings nicht aus dem deutschsprachigen Raum . Im Rahmen der Diskussion um Kosten und Nutzen der medizinischen Versorgung der Bevölkerung sind uns die Angelsachsen und Überseesachsen (sprich GB und USA) ein ziemliches Stück voraus.Aus irgendeinem Grund hatten die immr irgendwo Geld übrig für Studien mit diesem Thema.Ich studiere gerade das Buch "Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis" Kunz et al. Darin sind im Kapitel 5 Von der EbM zur Praxis gerade diese Fragen (KOstennutzen von Standards) angesprochen.
Dies ist primär natürlich noch keine Vernetzung aber Vernetzung als Begriff ist m.E. ein Muster ohne Wert.Schließlich arbeiten wir ja jetzt auch in einem (unangenehm engen )Netz, oder?
Wir kommen aber um die Rapp'sche Steuerung der Versorgung nicht herum.Immer mehr Leute pochen auf ihr berechtigtes Interesse zu wissen, wieviel diese oder jene Behandlung kostet. Die Crux ist aber, daß wir dies heute im Endeffekt gar nicht sagen können!
Es muss Mechanismen geben die die Versorgungsqualität und die die Ausgaben in angemessener und nachvollziehbarer Form zu steuern und zwar in zeitlich vertretbaren Perioden! Evidenzbasierte Entscheidungsfindung ist ein mögliches Werkzeug hierfür.Hier würde schon die Diskussion im örtlichen Kollegenkreis als Vernetzung reichen aber die Arbeit der Evidenzabklärung, die kostet wiederum was ,geschweige denn ,dass die jemand machen muss.Da kommt man mit Beitragssatzstabilität auch nicht weit.
Insofern fände ich das schon , wie Herr Rapp spannender (und sinnvoller) , dies selbst zu erledigen.Also,Kassenvertreter vor.Würden solche Projekte bezahlt werden können?
CS

Dr. Matthias Solga
Mitglied
erstellt am: 05. Februar 2001 11:42     Sehen Sie sich das Profil von Dr. Matthias Solga an!   Senden Sie Dr. Matthias Solga eine eMail!     
Genau dasselbe Problem wie in Ihrem Beitrag fällt immer wieder auf: EBM ist nichts Anderes, als die Medizin auf der Grundlage von bewiesenen Grundlagen heraus zu betreiben. ´Dies wird größtenteils auf der Grundlage von Beweisen aufgrund wissenschaftlicher Studien erwartet. Zu diskutieren ist, ob auch der Beweis einer Methode durch jahrzehnte- oder jahrhundertelange Erfahrung möglich ist. Anders läßt sich z.B. die Methode der Perkussion nicht mehr halten, viele andere Methoden auch. Daß die Kosten einer Behandlung notwendigerweise zu ermitteln sein müssen, ist ebenfalls klar. Das ist in jedem einzelnen Fall heute bereits problemlos möglich, man muß es nur wollen. Wo in diesen klaren Bereichen (EBM und Kostenermittlung) nun plötzlich die Vernetzung herkommt, ist schleierhaft und nicht zu begründen. Selbst EBM an sich ist eine sehr plausibel klingende Hypothese, inwiefern hier eine Rückwirkung auf den Ausgang von Erkrankungen zu erwarten ist, wurde bislang auch noch nie bewiesen, vor Allem, da eine Vergleichsbehandlung, nämlich eine Nicht-EBM-basierte Medizin kaum darstellbar ist. Umso weniger wurde bisher BEWIESEN, daß Vernetzung irgend etwas bringt. Klingt plausibel - sowohl EBM als auch Vernetzung - aber außer auch in Ihrem Beitrag, das müssen Sie bitte nicht krummnehmen, etwas verschwommene Erwähnung der Vernetzung wurden bisher noch nie Nachweise geführt, daß da etwas zu erreichen ist. Wenn dies aber nicht so ist, bereiten wir uns auf ein großes Experiment vor, wenn wir gnaden- und kompromißlos die EBM zur Grundlage allen unseres Handelns machen, sind wir auf dem Wege zu einem weiteren großen Experiment. Da müssen wir uns aber einig sein, daß die Ergebnisse offen sind, diese Maßnahmen (Netz und EBM) können damit nicht als nonplusultra des Handelns im Gesundheitswesen dienen.

schumacher
unregistriert
erstellt am: 05. Februar 2001 23:21           
So weit wie ich mich bis jetzt in das Thema EbM eingearbeitet habe würde ich sagen, daß hier doch eine Chance besteht zur Lösung der Misere in der ambulanten Versorgung.
Sie schreiben:
>EbM ist nichts Anderes, als die Medizin auf der Grundlage von bewiesenen Grundlagen heraus zu betreiben. ´Dies wird größtenteils auf der Grundlage von Beweisen aufgrund wissenschaftlicher Studien
erwartet.<
Schon richtig, aber das Verfahren der Evidenzprüfung geht ja noch weiter:Es interpretiert alle erreichbaren Quellen ,die ein Problem beschreiben bis hinunter zur Einzelfallbeschreibung und Diskussionsbemerkung .Es wird also die "Alltagsempirie" nicht ausgeklammert. Wohl wird natürlich die Evidenz gewertet und entsprechend unseres Wissenschaftsverständnisses doppelblinde,randomisierte Studien mit korrekt angepasster Fallzahl höher bewertet.Aber letztendlich wird eine Aussage über einen common-sense der Behandlung getroffen aber streng bezogen auf den Nutzwert für den Patienten unter den Voraussetzungen eines definierten (Gesundheits) systems.
Überspitzt gesagt haben wir damit ein Werkzeug , daß uns sagt ob wir das Richtige auch richtig tun. Bisher besteht unsere Arbeit nur aus der einen Hälfte :Nämlich die Dinge richtig zu tun!
Ich kann Ihnen bez. der Berechnung von Kosten der medizinischen Behandlung nicht zustimmen. Wir haben in Deutschland keine Möglichkeit zeitnah die Kosten einer Behandlung zu berechnen, geschweige denn die Auswirkung auf die Kosten von Änderungen einer Behandlung zu verfolgen. Nur deswegen kann jeder der es möchte von "Einsparpotentialen" und "Überversorgung" krähen; um es pointiert auszudrücken :Wir haben es in diesem unserem Lande durch die Bank mit kastrierten Ökonomen zu tun.Die wissenschaftliche Kultur, um auch die finanziellen Auswirkungen einer irgendwie gearteten Medizin auf unser Gesellschafstsystem zu berechnen ist sträflich unterentwickelt.
Das ist der Grund , warum ich auch wie Herr Rapp ein Transparenzgesetz für notwendig halte ,allerdings nicht in der jetzigen PLanung als korrekterweise als KK-Ermächtigungsgesetz bezeichnetes.
Die Vernetzung kommt insoweit ins Spiel, als die Einzelpraxis oder kleine Gemeinschaftspraxis "betriebswirtschaftlich und intellektuell" ein Auslaufmodell ist!
CS

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