Ernst Habermann

Besondere Therapieformen


11.05.2005

Ernst Habermann war Professor an der Justus-Liebig-Universität Gießen. Als engagierter Kämpfer gegen Scharlatanerie hat er Vorträge gehalten und Artikel geschrieben, die im WWW teilweise noch erhalten, aber über etliche Domains verstreut sind.

Professor Habermann starb im Jahr 2001. Dank der freundlichen Erlaubnis von Frau Habermann darf ich Artikel ihres Mannes in meiner Web-Site wiedergeben.

Der folgende Test stammt aus einer Diskussion der "Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften" zum Thema "Evidence based medicine".

Aribert Deckers

(Die Hervorhebungen im Text sind von mir.)

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Besondere Therapieformen

Ernst Habermann

 
Ich möchte Sie betroffen machen, indem ich Sie mit vier Problemkreisen befasse:

7.1 Manifestationen einiger besonderer Therapieformen

Was rechnet man dazu?

Eine Beschreibung aller besonderen Therapieformen würde dicke Bände füllen. Die menschliche Phantasie, die sich in ihnen auslebt, ist grenzenlos.

Jeder Mensch "verarbeitet" seine Beschwerden auf seine Weise. Er glaubt an die Maßnahmen, die er gegen sie ergreift. Daher gibt es so viele besondere Therapierichtungen, wie es Menschen gibt.

Auch heute noch rufen sie Kräfte zu Hilfe, für die man jegliche Belege vermißt. Dann spricht man von Magie.

Ich werde später darstellen, daß zwischen Wissenschaft, Glaube und Magie fließende Übergänge bestehen.

Wenn der Mensch etwas ausheckt, dann legt er seine Gedanken nicht wie die isolierte Käfighenne ihr Ei, das ihr dann auf Nimmerwiedersehen wegrollt.

Er denkt in einem sozialen Umfeld, das als Generator und Kondensator seiner Ideen mitwirkt.

So bilden sich von Kulturkreis zu Kulturkreis unterschiedliche Präferenzen heraus.

Während man in Indien dem eigenen Harn gekocht oder schäumend aus dem eigenen Hahn gezapft hohen therapeutischen Wert beimißt, benötigt hierzulande diese Therapie noch publizistische Nachhilfe (Thomas 1993).

Insgesamt zählt man im deutschen Sprachgebiet etwa 100 verschiedene besondere Therapieformen (Federspiel und Herbst, 1991, ZDN 1992).

Die Zahl ist niedrig geschätzt, weil innerhalb der einzelnen Therapierichtungen das intellektuelle Chaos herrscht und sich die Sekten bekämpfen.

So meint Hopff (1991), daß es so viele Homöopathien gibt wie Homöopathen.

Die anthroposophische Therapie nimmt Anleihen bei der Phytotherapie und der Homöopathie auf und vermengt sie mit Steinerscher Esoterik (Stratmann 1988).

Es entstehen Hybriden. Ein Blick auf Tabelle l überzeugt von der Vielfalt (Übersichten siehe Memorandum 1993, Skrabanek und McCormick 1990, Habermann 1992).

Drei besondere Therapierichtungen sind herausgehoben, nicht etwa wegen ihrer Qualität, sondern aus plebiszitären Gründen, nämlich

Sie werden am häufigsten angewandt. Sie haben die Ehre, teils im Arzneimittelgesetz, stets bei der Arzneimittelzulassung bevorzugt zu werden.

Homöopathika bedürfen keiner Zulassung. Registrierung genügt.

Auch den anderen Richtungen wird ein Bonus zuteil: Zur Zulassung genügt einfaches Erfahrungsmaterial nach der Art "Wir haben nur Gutes gesehen von..." als sogenannter Wirksamkeitsnachweis. Die harten Tests der Schulmedizin bleiben ihnen erspart, weil sie diese nicht bestehen würden. Sie sind sogar zu Gegenständen des Lernthemenkatalogs für Mediziner erhoben worden. Die Medien tätscheln sie. Gründe genug, gerade an ihnen die Besonderheiten gläubiger Therapie zu exemplifizieren.

Phytotherapie

Die Phytotherapie ist die älteste unter den behördlich anerkannten "besonderen" Therapieformen (Vogel et al. 1990). Sie liegt dem Pharmakologen besonders am Herzen; denn sie ist die Mutter der heutigen Pharmakotherapie. Sie steht der Schulmedizin so nahe, daß sie ohne besondere Glaubenssätze auskommen könnte. Sie laboriert trotzdem an ihnen, weil sie die Patina der Historie, der Tradition, wie eine Schutzschicht benötigt und daher pflegt. Die Ärzte des Mittelalters, der Neuzeit bis zum Beginn dieses Jahrhunderts waren im wesentlichen Phytothera-peuten. Von der heilenden Kraft pflanzlicher Zubereitungen war man überzeugt. Opium bei Schmerzen, Colchicum bei Gicht, Chinarinde bei Malaria, Digitalis bei einer bestimmten Art von Wassersucht, vor allem die Abführmittel waren ja auch recht wirksam, wie man bereits im 18. Jahrhundert wußte. Viel mehr hatte man damals nicht.

Die Organotherapie ist die animalische Version der vegetativ fundierten Phytotherapie. Auch sie hat eine pseudowissenschaftliche Komponente, indem z.B. Zellen der Hormondrüsen injiziert werden; ihre Wertschätzung verdankt sie aber vor allem dem Glauben an die Lebenskraft, die aus tierischen Organen übertragen werden soll.

Mit dem Heranwachsen der Chemie und Physiologie im 19. Jahrhundert ging das Naturwüchsige und Wunderbare verloren. Die Drogen wurden aufgearbeitet; nach und nach standen Reinsubstanzen zur Verfgung. Die sogenannte Naturkraft, an die unsere Vorfahren glaubten, wurde geistiger Ballast, den man zusammen mit dem chemischen Ballast in den Abguß kippte. Die Fortschritte der chemischen Synthese machten die Pflanze überflüssig. Die natürlichen Wirkstoffe entstanden jetzt in der Retorte. Derivate wurden hergestellt. Der Mensch, und kein Naturgeist, erschuf völlig neue Wirkstoffe. Die Pharmakologie benötige nur noch physikalische und chemische Kräfte, und sonst gar nichts, um die Wechselwirkung zwischen Chemikalie und Organismus befriedigend zu beschreiben. Der neue Zugang ermöglichte gewaltige therapeutische Fortschritte; die Arzneitherapie wurde zu einer quantitativen Wissenschaft. Hierzu zwei Beispiele aus eigener Erfahrung.

Als ich 1947 Pharmakologie hörte, war Curare eine exotische Kuriosität. Bestenfalls eignete es sich als Pfeilgift für einen Urwaldbewohner, der seine Jagdbeute für immer lahmen wollte.

Die Chemie des Curare war weitgehend unbekannt; man mußte die Wirksamkeit der jeweiligen Zubereitung am lebenden Kaninchen ermitteln. Die Isolierung und Kristallisation des d-Tubocurarins erlaubte dann eine Dosierung nach Gewicht.

Mit der Reinsubstanz kann der Anästhesist den Patienten in einer genau eingestellten Paralyse halten. Das ist eine Voraussetzung für die heutige Chirurgie am Herzen und der Lunge.

D-Tubocurarin ist inzwischen durch synthetische Verbindungen ersetzt. Curare hat also eine typische Karriere durchlaufen. Der Pflanze folgte der Extrakt, auf den Extrakt die Reinsubstanz, auf die Reinsubstanz die überlegenen chemischen Derivate, und schließlich die Neuentwicklungen ohne natürliches Vorbild.

Ein zweites Beispiel: Als junger Pharmakologe mußte ich Digitalis-(Fingerhut-) Präparate im Tierversuch standardisieren. Viele Katzen starben an Herzversagen, damit mir eine einzige Wertbestimmung gelang. Man kannte zwar die Inhaltsstoffe, aber man konnte sie nicht anders bestimmen. Etwa um die gleiche Zeit wurde kristallisiertes Digoxin verfügbar. Die Tierversuche entfielen, weil man die Kristalle abwiegen konnte. Ich selbst wurde frei für Besseres.

Warum entfiel nicht die gesamte Phytotherapie? Digoxin und d-Tubocurarin sind per defmitionem keine Phytotherapeutika mehr; der Begriff ist den Rohpräparaten oder daraus hergestellten Auszügen vorbehalten (Vogel et al. 1990). Die Antwort ist vierfach:

Nur ein Ideologe kann den Pflanzen eine besondere, ganzheitlich bestimmte Heilkraft andichten.

Die heutige Phytotherapie ist ein Restposten der Medizingeschichte. Die alte Phytotherapie enthielt manchen Edelstein, der heute die Schulmedizin ziert. Übriggeblieben sind bestenfalls Abführmittel und ansonsten Edelplacebos statt Edelsteine, kurz: "over the counter" (rezeptfreie) Artikel für Apotheken, Reformhäuser und Drogerien.

Der Trend geht zur Reinsubstanz.

Homöopathie

Die Homöopathie ist die Zweitälteste unter den drei approbierten gläubigen Therapieformen. Anders als die Phytotherapie besitzt sie eine Bibel der reinen Lehre, nämlich Hahnemanns Organon (Hahnemann, Nachdruck 1985).

Hahnemann hat ein in sich geschlossenes, von ihm selbst als definitiv erachtetes Lehrgebäude errichtet. Solche harmonisierten Produkte sprechen den Menschen an, ob es sich um Kunstwerke, Religionen, Organismen oder wie hier um Lehrsätze handelt.

Die Akzeptanz der Homöopathie in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts war so groß, daß in den Vereinigten Staaten zahlreiche homöopathische Colleges und Krankenhäuser entstanden, die nach Hahnemann lehrten und therapierten.

Dort ist die Zeit der Homöopathie vorbei (siehe Skeptiker 3/92, S. 60), nicht aber in Europa.

Hahnemanns Lehrgebäude ruht auf drei Säulen. Leider sind sie morsch (Hopff 1991, Schaffrath 1990, Skrabanek und McCormick 1990).

 
Anthroposophische Therapie

Bleibt als dritte unter den privilegierten Therapieformen die anthroposophische.

Sie ist eine späte Hybride, die an Willkür kaum zu überbieten ist. Steiner, der bei der Anthroposophie etwa die gleiche Stellung einnimmt wie Hahnemann in der Homöopathie, hat nicht nur bei diesem Anleihen genommen. Man findet Züge der Phytotherapie, etwa bei der Anwendung von Mistelextrakten, aber auch erschreckende Dosierungen von Schwermetallen, etwa Quecksilber und Blei.

Alles wird zusammengehalten durch anthroposophische Wesens- und Bedeutungslehre, die auch Edelsteine und Gestirne in ein abstruses Korsett zwängt. Diese Variante der Arzneitherapie bekommt nur dem Gläubigen, der seinen Sinn der Magie und der Esoterik erschlossen hat. Die Heterogenität der anthroposophi-schen Lehrsätze verbietet ihre kurzgefaßte Diskussion (Stratmann 1988), zumal sie in der therapeutischen Praxis anthroposophisch orientierter Krankenhäuser verblassen. Dort gewinnt Hahnemann an Gelände.Ich fasse kurz zusammen. Die alte Phytotherapie steht der wissenschaftlichen Arzneitherapie am nächsten. Die gläubig-magische Voreingenommenheit nimmt über die Homöopathie zur Anthroposophie zu. Dem Phytotherapeuten sollte genügen, wenn er Wirksamkeiten im Sinne der Schulmedizin unterstellt. Der Homöopath muß bereits Hahnemanns Glauben an Arzneimittel und Symptombild übernehmen. Der Anthroposoph handelt gemäß seinem allumfassenden magischen Weltbild.

7.2 Zur Theorie der besonderen Therapieformen

Es gibt nicht nur die drei approbierten, es gibt Hunderte von besonderen Therapieformen. Haben sie soviel Gemeinsames, daß man daraus eine umfassende Theorie entwickeln kann? Das gelingt, wenn man drei Zugänge nutzt: Den evolutionären, den historisch-soziologischen und den erkenntnis-theoretischen.

Am Schluß werden Sie feststellen, daß die drei Türen in einen einzigen geistigen Raum führen.

Beschreitet man diesen Weg, dann fügt sich Wissenschaft, Glaube und Magie in der Arzneitherapie zu einem Gesamtbild. Ich möchte es aus den drei Arten des menschlichen Verstehens entwickeln (Tabelle 2).

Der Weg beginnt in der frühen Steinzeit (Vollmer 1987). Wenn der Mensch bedroht wurde, mußte er handeln. Er hatte keine Zeit für statistische Erwägungen. Er tat das Nächstliegende, das Plausible. In seine Handlungen gingen sowohl Klugheit als auch Voreingenommenheit ein; sie waren die intuitive Leistung des gesunden, weil der Fitness dienlichen Menschenverstandes, heute common sense genannt. Erfolg wurde als positive, Mißerfolg als negative Erfahrung verbucht. Man lernte durch Handeln. Sich wiederholende Erfahrungen wurden zur Wahrheit; denn "ich habe es doch erlebt, daß mir dieses oder jenes hilft".

Die Psychologen sagen, daß unsere innere Welt zum größten Teil aus solchen soliden Steinen des common sense aufgebaut ist, an denen kaum zu rütteln ist. Sie sind lebensnotwendig (Weinert 1992).

In den Großfamilien unserer Vorfahren wurden Steine ausgetauscht; ein Schatz von Erfahrungen kam zusammen. Der einzelne zahlte ein und entnahm nach Bedarf.

Die Erfahrungsmedizin, die heute so sehr gelobt wird, kam auf die gleiche, induktive Weise zustande. Erfahrungen überzeugen; sie sind nur schwer korrigierbar. Sie werden tradiert als Teil einer Kultur oder Zivilisation. Man findet daher viele Sätze der heutigen Erfahrungsmedizin in der alten Volksmedizin wieder (s. z.B. Eammert 1981).

Weil sie so vielfach verankert sind, werden sie intuitiv, d. h. ohne vorheriges Nachdenken, als wahr (Habermann 1991) befunden.

Erfahrungsmedizin und intuitive Medizin hängen also eng zusammen.

Das Gehirn des Menschen ist aber mehr als nur eine Requisitenkammer von Erfahrungen. Es ist ein Meister in der Extraktion und Konstruktion von Zusammenhängen. Es macht sich ein Bild, indem es deduziert; das zeitliche "wenn - dann" eines Zusammenhangs wird zum begründenden "weil".

Der Mensch ist ein Kausalitätsfreak. Er wird aber mit seinen Kausalitäten nicht aus dem Rahmen des Bildes fallen können, das er sich von der Welt macht.

Die Vielfalt der Therapieformen spiegelt die Vielfalt der Weltbilder; sie sind nicht vorgegeben, sondern menschliche Konstrukte. Daher rührt ihre Abhängigkeit von Kulturen, Geschichte, von öffentlichen Meinungen, aber auch vom jeweiligen Stand des Wissens über den Menschen und seine Umwelt, und von der Technik, mit der man sich in unserer Welt behauptet.

Dem common sense boten sich zwei Wege, um sein Erfahrungswissen zu einem Netzwerk von Kausalitäten zu verknüpfen; der eine führte in den Glauben, der andere in die Skepsis.

Sehr früh schon dürfte der Mensch sich Glaubenssätze konstruiert haben, um den Beziehungen zwischen Geburt, Tod, Krankheit, Giften und den wenigen Arzneimitteln einen Sinn, und das war identisch, eine Kausalität zu unterlegen.

Der Glaube wurde durch unverständliche "Wunder", bekanntlich des Glaubens liebstes Kind, verfestigt. Er wurde von Generation zu Generation weitergereicht, so wie in der Molekularbiologie Plasmide übertragen werden, die außerhalb des Genoms liegen.

Dieser gläubige Verstand veränderte sich mit der Zeit erstaunlich wenig.

Wir erkennen für den größten Teil der von uns übersehbaren Zeit, daß sie von gläubiger Medizin beherrscht wurde.

Vor allem die Schulmedizin war gläubig (Ackerknecht 1979). Wenn Aristoteles (Zit. 1962) dekretiert hatte, die Frau habe weniger Zähne als der Mann, dann zählte sie niemand nach; denn Aristoteles konnte nicht irren.

In katholischen Schulen verbreitete man bis in dieses Jahrhundert, jeder Mann habe die Rippe weniger, die der Schöpfer als Rohling zur Herstellung Evas entnommen habe.

Die Schulmedizin glaubte Galen, Hippokrates, der Bibel. Die Medizin des gesunden Menschenverstandes überließ sie den Badern, Feldscheren und Hebammen.

Wer glaubte, war gegen Veränderungen gefeit; denn sie hätten nicht nur das medizinische, sondern das Weltbild insgesamt in Frage gestellt.

Sie hätten nach Häresie gerochen.

Auch die heutigen besonderen Therapieformen sind glaubensbasiert.

Wegen ihrer großen Stabilität kann man sie jeweils kulturhistorischen Schichten zuordnen.

Die ältesten Schichten liefern Signaturen, d.h. anschauliche, aber oberflächliche Entsprechungen, etwa zwischen Symptomen und Aussehen der Heilpflanze.

Später verband man strukturierte Heilkräfte mit dem Wesen dieser Pflanze, dem tierischen Organ, bestimmten Schwermetallen, den Edelsteinen, den Gestirnen.

Die Quellen der Arzneimittel waren segensreich, weil sie den Menschen in ein adäquates Weltbild einbanden. Man dachte ganzheitlich. Daher waren die Heilmittel, wie Talismane, für alles gut.

Sie waren Panazeen. Wer genau hinhört, findet solche Züge auch bei den besonderen Therapierichtungen.

Schon das Wort "Heilkraft" meldet einen Anspruch auf Universalität an, so auch die "Kräftigung" oder "Umstimmung" durch Phytopharmaka. Nach Hahnemann hilft auch die Homöopathie immer, wenn man sie nur richtig betreibt. Die Anthroposophie ist durchsetzt mit Panazeen.

Die nahezu ideale, heute kaum zu erreichende Verschmelzung zur universalen Heilslehre wurde von den großen Religionen geschaffen.

Die Geschichte der Volksmedizin, etwa in Bayern, läßt erkennen, daß noch um 1850 alle diese Schichten offen lagen (Lammert 1869).

Ein Vielfaches des Hiesigen ist in den fremdländischen Therapieformen verborgen, vor allem den indischen, tibetanischen oder chinesischen. Die magischen Entsprechungen konnten positive und negative Werte annehmen (Tabelle 3).

Und alles war ach so plausibel, wenn man nur glaubte.

Aber der Glaube währte nicht ewig. Der gesunde Menschenverstand entdeckte den Zweifel; er wurde dadurch zum skeptischen, zum kritischen Verstand. Für ihn gilt: Richtig ist, was nach Ausschluß des Falschen übrig bleibt.

Dieser Weg zur Realität wurde spät entdeckt. Erst Popper und der Wiener Kreis gaben ihm in diesem Jahrhundert philosophische Weihen. Das Sieb der Falsifikation hält nur diejenigen Hypothesen zurück, die derzeit als richtig akzeptiert werden können (Popper 1984). Es steht unserer Phantasie frei, noch bessere Hypothesen, noch feinere Siebe zu konstruieren und dadurch zu immer richtigeren Aussagen über unsere Welt zu gelangen. Die Skepsis, die hinter dem allen steckt, zernagte zunächst den Glauben. Der gläubige Verstand verlor seine Basis. Die Skepsis brachte auch ihren eigenen Vater, den common sense, in arge Bedrängnis. Wie es der englische Astronom Thomas Digges (1546-1595) mit drei Worten formulierte: "Vulgi opinio error". Zu deutsch: "Die allgemein verbreitete Meinung ist falsch".

Glaube und plebiszitäre Meinung standen zur Diskussion. Um Lichtenberg (leicht modifiziert) zu zitieren:

Für den skeptischen Verstand gilt das Gegenteil: Je selbstverständlicher etwas ist, desto verdächtiger ist es. Der skeptische Verstand hat aber das bisher beste, weil richtigste Bild unserer Welt (den Menschen eingeschlossen) entworfen. Sein Zweifel ist konstruktiv, sein Balanceakt dreifach abgestützt. Wir greifen dazu das Beispiel des der Zahnheilkunde unkundigen Aristoteles auf. Die Widerlegung seiner Doktrin erforderte drei kognitive Leistungen.

Ganz vorne stand die Formulierung von Hypothesen und Begriffen. Die Begriffe "Mann", "Frau" und "Zahn" konnten vom common sense übernommen werden.

Dann kam die skeptische Hypothese: "Mann und Frau unterscheiden sich nicht in der Zahl ihrer Zähne". Damit war eine Nullhypothese formuliert, die Aristoteles zuwider lief.

Als drittes Glied kam etwas ganz Wichtiges: Man prüfte, indem man zählte. Alle benötigten Elemente waren bereits im common sense angelegt. Die relative Richtigkeit, der Fortschritt, die Stimmigkeit des resultierenden Weltbildes entstammte dem Zusammenspiel von Hypothesenbildung und Kontrollen.

Und nun zur Arzneitherapie. Auch hier wird gemessen und gezählt. Die Größen sind zunächst physikalisch oder chemisch definiert (z.B. der Blutdruck oder das Kalium im Blutplasma). Man kann aber auch den Grad einer Depression in Zahlen übersetzen oder die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft pro 100 Frauenjahre und - in Grenzen - sogar die Lebensqualität.

Sobald man diese Zielgrößen definiert hat, kann man mit geeigneten Protokollen prüfen, ob der Blutdruck sinkt, ob die Gesprächstherapie der Pharmakotherapie bei Depression gleichwertig ist, wieviel besser kontrazeptiv die Pille im Vergleich zur vatikanischen Kontrazeption ist, oder - um beim Thema zu bleiben - ob sich die Leistun­gen der normalen von denen der besonderen Therapieformen unterscheiden.

Wenn man die Größen nicht vorab definiert, die Hypothesen nicht formuliert hat, kann man die Prüfung nicht planen, geschweige denn auswerten oder nachmachen.

Der gesunde Menschenverstand verlangt: "Ich habe doch erlebt, daß ein Homöopathikum besser ist als Nichtstun. Beweise das Gegenteil." Der skeptische Verstand sagt: "Das mag sein; die Erfahrung halte ich in hohen Ehren. Aber sie kann täuschen."

Deshalb beginnen wir besser mit der Nullhypothese, daß nämlich kein Unterschied besteht. Wenn sie widerlegt ist, sehen wir weiter." Dem sollte der gesunde Menschenverstand beipflichten; denn er wird sich kein Schloß in den Wolken aufschwätzen lassen.

Nicht so der gläubige Menschenverstand. Für ihn hat der Glaube absolute Vorfahrt, und die Wolken sind himmlisch. Kontrollierte Studien, die diesen Namen verdienen, sind auf dem Feld der besonderen Therapieformen nur schwer durchführbar. Man zweifelt nicht, man vermeidet griffige Begriffe, man quantifiziert nichts. Man kann auch - das hängt mit der Unfähigkeit zum Zweifel und zur Quantifizierung zusammen - die Kriterien für Einschluß, Ausschluß, Ziel und Erfolg kaum definieren.

Nicht die Schuld der Schulmedizin ist es, wenn solche Studien so gut wie fehlen oder nichts erbracht haben. Ich wäre zu ihnen bereit, wenn der Versuchsplan verbindlich aufgestellt werden könnte. Aber es gibt mindestens sechs verschiedene homöopathische Schulen; jeder Versuchsplan wäre für die meisten von ihnen unverbindlich. Je schlampiger eine Hypothese formuliert ist, desto schlechter läßt sie sich prüfen.

Zweifel ist hart, Hypothesenbildung anstrengend, wissenschaftliche Arbeit teuer und meist frustrierend. Daher bevorzugen die Vertreter der besonderen Therapieformen kürzere Wege. Ihre "Erfahrungen" (die natürlich keine sind) schöpfen sie aus vier Quellen. Honorig erscheint noch die Intuition (Habermann 1991), deren Ergebnis aber nicht nachgeprüft wird. Ihre "Erfahrungen" entstammen dem Glauben an unrealistische Alternativen.

Dieses Wort sollte man im Zusammenhang mit der Arzneitherapie vermeiden. Wir Pharmakologen haben mit soviel "Alternativen" zu tun: Nicht nur mit alternativer Therapie, sondern auch mit alternativer Diagnostik, Ernährung, mit Alternativen zum Tierversuch, und darüber hinaus mit alternativer Produktion oder Energiegewinnung. Das Wort "alternativ" meint immer das Gleiche: Alternativ ist ein Verfahren, dessen Vorteil gegenüber dem Bestehenden man wünscht, aber nicht belegen kann oder will.

Gerne sprechen die Vertreter der besonderen Therapieformen auch vom Wunder, etwa "Die Wissenschaft steht vor einem Wunder". Man fühlt sich an die Religion erinnert.

Die Wissenschaft trivialisiert hingegen das wunderbar Erscheinende. Sie wird zunächst mittels der Nullhypothese prüfen, ob es ein als Wunder deklarierter Zufall war. Sonst wird eine weitere Bearbeitung herausstellen, daß sich das erstaunliche Ereignis in eine umfassende Theorie einfügen läßt, vielleicht nach deren Modifikation.

Wissenschaftler warten geradezu darauf, daß solche "Wunder" geschehen; denn es ist ihr Brot, Wunder zu trivialisieren. Odo Marquard (1993) hat treffend gesagt, daß die moderne Wissenschaft ohne Häretiker oder Sensationen auskommen müsse, weil ihre Ergebnisse keinen Sinn oder Heilsfolgen einschließen.

Was liegt näher, als zahlreiche gläubige Therapieverfahren zu kombinieren? Der Glaube an ein Wunder bahnt den Glauben an viele Wunder. Ein Beispiel gibt Abb. 1. "Alternative" sind fast immer "Multiuser".

Schließlich verschanzen sich die Vertreter der besonderen Therapierichtungen hinter einer besonders starken Position, die ich Komplexität nennen möchte. Wie will man Schlagworte wie "ganzheitlich", "Stärkung der Abwehrkraft", "Umstimmung", oder gar "Gesundheit", "Harmonisierung" auf ihren Gehalt prüfen? Wer diese Worte verwendet, ist gegen Zweifel gefeit. Wenn aus diesem insgesamt autistisch-undisziplinierten Denken die arzneitherapeutischen Handlungsanweisungen destilliert werden, erscheint die Abstrusität.

Kein besonderes Therapieverfahren, sondern die moderne Biologie und Medizin haben einen alternativen Weg zur besseren Therapie gebahnt; sie haben alte Erfahrungsmedizin ersetzt durch neue Quantifizierung, alten Glauben durch neue Offenheit, alte Autorität durch zweifelnden antiautoritären Umsturz.

Dieser Paradigmenwechsel beginnt zur Zeit der Renaissance, erreicht einen ersten Gipfel mit der Aufklärung und gewinnt um die Mitte des 19. Jahrhunderts die Vorherrschaft, eine der ganz großen emanzipatorischen Leistungen der Menschheit.

Diese neue Erkenntnistheorie setzt die eigene Fehlbarkeit voraus. Der Fortschritt beruht auf der ständigen Korrektur früherer Irrtümer, im weiteren Sinn auf Selbstorganisation und Selektion (Habermann 1989).

Dadurch unterscheidet sich die wissenschaftliche Medizin von den besonderen Therapieformen, für die das Eingeständnis eines Irrtums tödlich wäre.

Sie besitzt einen nicht mehr einholbaren Vorteil in der Theorienbildung. Die Zuverlässigkeit ihrer Voraussagen ist beachtlich.

Die Erfolge der modernen Arzneitherapie, wie auch die moderne Biologie, wären mit den Sätzen der Homöopathie, der Phytotherapie, der Anthro-posophie nicht erklärbar. Sie sollten den Vertretern der besonderen Therapieformen wie schiere Wunder erscheinen.

Hingegen kann die moderne Medizin sogar die Erfolge der besonderen Therapieverfahren erklären. Sie ist nämlich per Gesetz verpflichtet zu wissen, welchen Anteil ihrer eigenen Erfolge sie dem Mechanismus verdankt, den auch die besonderen Therapieverfahren nutzen.

Wie kann man die Nahtstelle zwischen kritischer und gläubiger Therapie orten und abtasten?

Das Studium des Placebo-Effektes hilft weiter. Er ist wohl die am gründlichsten untersuchte Arzneimittelwirkung überhaupt (hierzu Habermann 1992, Netter et al. 1986, Kroneberg 1982). Placeboeffekte sind diejenigen Fremdstoffwirkungen, die nicht auf chemischen oder physikalischen Kräften beruhen.

Sie sind bei jedem Arzneimittel zu erwarten, unabhängig von der jeweiligen Therapierichtung. Jeder, der bei der Verwendung eines Arzneimittels mitwirkt, ob Patient, Arzt, Angehöriger, Pflegepersonal oder Tierhalter: Er verbindet damit Vorstellungen, Hoffnungen, Befürchtungen; er ist voreingenommen.

Ein therapeutischer Versuch wird am besten zwischen den erwartungsbedingten und den physikalisch-chemisch bedingten Wirkungen eines Arzneimittels unterscheiden, wenn man allen Beteiligten Augenbinden umlegt; dann ist es ein Doppelblindversuch.

Man ist immer wieder erstaunt, wie häufig und massiv die Placebo-Effekte sind.

Sie können, sprechen wir ruhig von weißer Magie, erwünscht sein.

Im wesentlichen sind es Störungen der Befindlichkeit, die auf Placebos ansprechen (Tab. 4). Die Erfolgsquote hängt von vielen Faktoren ab, die eine ganze Vorlesungsstunde füllen: Von der Zubereitung des Mittels (Injektionen und Einreibungen sind wirksamer); von der empfundenen Last der Erkrankung; vom Arzt, der das Mittel verabreicht und dem Patienten zuredet; vom Umfeld (wer in eine entsprechende Praxis geht, rechnet mit erfolgreicher Behandlung); von der öffentlichen Anerkennung, der Werbung, der Empfehlung durch Bekannte. Positive Placebo-Effekte tragen in unterschiedlichem Ausmaß zur Wirksamkeit auch solcher Arzneimittel bei, denen eine pharmakologische Wirkung zukommt.

Erwartungsgemäß ist der Placebo-Beitrag bei "harten" Mitteln, etwa bei Antibiotika, minimal.

Sobald es um die Befindlichkeit geht, ist er erstaunlich hoch. Bei Migränemitteln liegt er um 50 Prozent, sogar bei Opiaten um 20 Prozent. Bei Mitteln der besonderen Therapierichtungen nähert sich sein Anteil der 100 Prozent Marke.

Der niedergelassene Arzt wird bei jeder Arzneitherapie den Placebo-Effekt in Rechnung stellen müssen. Er wird dessen Ausmaß nicht genau kennen; denn der Doppelblindversuch ist eine Sache der Forschung und hat in der Praxis nichts zu suchen. Weil aber der Arzt selbst einer der wirksamsten Placebo-Faktoren ist, muß und kann er sich immer bemühen, ihn zu optimieren. Wie wichtig ist ein ermunterndes Gespräch, ein Händedruck, Handanlegen jeder Art. Wenn der Arzt diesen Effekt nicht ausnutzt, kann es ihm passieren, daß ein gläubiger Vertreter einer besonderen Therapierichtung mit seinen pharmakologisch unwirksamen Mitteln erfolgreicher ist als ein tumber Nutzer pharmakologisch wirksamer Mittel.

Der gut ausgebildete Arzt weiß aber, daß die Placebo-Effekte nur Befindlichkeiten beeinflussen. Er muß also doppelte Buchführung betreiben. Den Patienten muß er vom Segen des Placebo-Effekts überzeugen. Er selbst aber wäge skeptisch ab, was er mit der pharmakologischen Komponente positiv bewirkt oder negativ anrichtet.

Der Placebo-Effekt ist universell. Fast alle Patienten, die den niedergelassenen Allgemeinarzt, Internisten, Pädiater aufsuchen, erhalten ein Rezept. Mindestens die Hälfte würden mit ihren Beschwerden ohne ein pharmakologisch wirksames Mittel ebensogut oder schlecht fertig werden wie mit ihm.

Was soll der gut ausgebildete Arzt tun? Die "Rote Liste" enthält unzählige Placebos oder Mittel, die man wegen ihrer sehr geringen pharmakologischen Wirkung als Beinahe-Placebos bezeichnen muß. Haben sie besondere suggestive Kraft, dann werden sie auch Edelplacebos genannt. Auf sie kann er zurückgreifen.

Er muß sich auch nicht von Homöopathika oder Phytotherapeutika distanzieren, wenn er sicher ist, daß bei diesem Patienten ein Placebo genügt und er es tatsächlich benötigt.

Der Arzt sollte aber auch mit der Gabe von Placebos nicht ad libitum gehen, und zwar aus mehreren Gründen:

Das Placebokapitel habe ich ans Ende meiner erkenntnis-theoretischen Ausführungen gestellt, denn

Erkenntnistheoretisch stecken die "besonderen" Therapierichtungen in einer Klemme. Sie postulieren eine jeweils besondere Wirkungsweise, bleiben aber den Beweis schuldig. Ihre Wirksamkeit am Patienten läßt sich zwanglos dem Placebo-Effekt zuordnen.

Umgekehrt wird es noch schlimmer: Könnte man mit schulmedizinischen Kriterien eine besondere Wirkungsweise oder Wirksamkeit einer besonderen Therapierichtung herausarbeiten, dann verschmölze diese Richtung eben dadurch mit der Schulmedizin; das Besondere würde trivialisiert, ein unerträglicher, dem Placebo-Effekt höchst abträglicher Gedanke.

Immer öfter scheint es, die Vertreter der drei besonderen Therapierichtungen glaubten heute nicht mehr so recht an deren besondere Kräfte. Liebend gerne nehmen sie Anleihen bei der Schulmedizin auf. Sie möchten sich einen wissenschaftlichen Anstrich zulegen, weil er heute der Reputation gut tut und die Plausibilität fördert. Der Phytotherapeut freut sich, wenn ein Pflanzenextrakt einen minimalen Effekt an einem mehrdeutigen System besitzt, etwa immunmoduliert oder "umstimmt". Wie rührend. Der Homöopath reichert seinen Glauben mit Spekulationen zur Relativitäts- und Quantentheorie, zur Chaostheorie, sogar zur physikalischen Chemie an. Den Anthroposophen beglückt, daß die Mistel pharmakologisch wirksame Agentien enthält, auch wenn sie nichts mit der vorgeblichen zytostatischen Wirksamkeit zu tun haben. Der alte Glaube bleibt; nur seine Gegenstände werden modernisiert.

7.3 Gesellschaftliche Konsequenzen

Wieviel kostet der Glaube? Die Frage mutet unethisch an. Aber selbst Religionen kosten Geld, etwa als Kirchensteuer. Warum auch nicht?

Glaubenssätze sind überaus wirksam; sie sind ansteckend; sogar Kriege können sie auslösen. Wallfahrtsorte leben davon.

Glaubenssätze sind also Fakten, die nicht nur ethisch, sondern auch anhand ihrer Effizienz bewertet werden können.

Die Effizienz des Placebos, also aller besonderen Therapieformen, bei Störungen der Befindlichkeit steht außer Zweifel. Wieviel kostet sie? Wer bezahlt sie?

Zunächst einige Zahlen (s. Tab. 6). Die Aufschlüsselung der für den Verkehr zugelassenen bzw. angemeldeten Arzneimittel hebt die Vertreter der "besonderen Therapierichtungen" heraus. Etwa 57 000 Mittel sind derzeit in Deutschland zugelassen. Davon beanspruchen ca. 30.000 die Zugehörigkeit zur Schulmedizin und zur Phytotherapie, ca. 21.000 zur Homöopathie und Anthroposophie, und mehr als 4.000 zur Organotherapie.

Der Anteil der Phytopharmaka an einzelnen Arzneimittelgruppen ist hoch: bei Laxantien sind es ca. 66 Prozent (hier sind sie tatsächlich wirksam), bei Gallemitteln etwa 50 Prozent, bei Expektorantien etwa 23 Prozent (Wolffers 1994/1995, Burkhard 1993).

Solange die Mittel äußerlich oder oral gegeben werden, sind ihre Kosten nicht exorbitant. Schließlich muß ein ordentlicher Preis verlangt werden. Er befördert den Placebo-Effekt. Ärzte und Apotheker nahmen schon im Mittelalter viel Geld, als man die Nicht-Placebos noch an einer Hand abzählen konnte. Sobald injiziert wird, steigen die Preise, schnell ist man bei Tausenden von DM pro Patient und Jahr. Deutschland ist der Europameister in Ausgaben für "alternative Verfahren" im weitesten Sinn (Leserservice 1990).

Manchmal wird argumentiert, die Therapie der besonderen Richtungen sei billiger. Abgesehen davon, daß sie nur die Befindlichkeit verbessern und Patienten mit organischen Störungen alsbald der Schulmedizin überstellt werden: Gute Daten hierzu fehlen (Groh 1991).

Ein anderes häufig gehörtes Argument lautet: Wenn sich die Patienten wohl fühlen, ist das Geld gut angelegt. Aber neuere Studien bei Tumorpatienten, die sich entweder nur einer klassischen oder zusätzlich einer alternativen Nachbehandlung unterzogen, ließen keinen Vorteil in der subjektiven Lebensqualität erkennen, im Gegenteil: die "Alternativen" fühlten sich insgesamt schlechter (Cassileth et al. 1991).

Nachfrage erzeugt Angebot. Manche Ärzte werden Sonderangebote bereithalten, um ihre Wartezimmer zu füllen.

Manche Studenten geben zu, daß sie Lehrveranstaltungen über "besondere" Therapierichtungen besuchen, damit sie später konkurrenzfähig sind.

Die Gesamtkosten werden eher steigen.

Sollen solche Therapien durch die Kassen erstattet werden?

Einerseits fordern deren Arzneimittelrichtlinien, daß die Therapie ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein muß. Besondere Therapieformen sollten demnach nicht erstattungsfähig sein.

Andererseits steuert die Rechtsprechung der Sozialgerichte auf eine optimale Therapie im Einzelfall zu. Ihr werden auch solche therapeutischen Maßnahmen zugeordnet, von denen der einzelne Patient eine deutliche Besserung erfuhr (Eicher 1993).

Euphemistisch wird oft hinzugefügt, daß die besonderen Therapieverfahren auch eine besondere, leider "noch nicht" nachgewiesene Wirkungsweise besäßen.

Wieviel hundert Jahre will man noch warten, bis der Nachweis der Wirksamkeit erbracht wurde? Auf ihn allein kommt es an.

Würde die Haltung der Sozialgerichte Allgemeingut, dann wäre der Ruin unseres Gesundheitssystems sicher. Seine Ressourcen sind limitiert und müssen so eingesetzt werden, daß sie den größtmöglichen Nutzen für möglichst viele erbringen.

Denjenigen muß man helfen, denen es am schlechtesten geht.

Die besonderen Therapierichtungen spielen schlechte Karten, solange sie den Anspruch des ungeprüft "Besonderen" zu Geld machen wollen (s. Skeptiker 4/93, S. 106).

Manchmal verstecken sie sich hinter dem Wissenschaftspluralismus, der Rechtsschutz gegenüber der übermächtigen Schulmedizin verdiene.

Pluralismus kann nicht heißen: Der Schulmediziner muß seine Behauptungen belegen, der Alternative darf schwätzen, was er will. Ein solcher Pluralismus wäre ideologischer und kommerzieller Subventionismus. Es geht um viel Geld für Ärzte, Sanatorien, Apotheker und mittelständische Unternehmen der pharmazeutischen Industrie.

Nach meiner Auffassung sollten die besonderen Therapieformen wie Religionen behandelt werden.

Wer Bedürfnis verspürt, mag sie nützen. Der Staat muß nur vor Gesundheitsschädlichem oder Betrügerischem schützen. Er darf aber die Sozialversicherung nicht mit dem Glaubensmüll vergangener Jahrhunderte belasten. Der Gläubige bezahlt mit seiner Kirchensteuer die Aufwendungen für seine Religion; der Ungläubige wird davon freigestellt. Auch wer den besondere Therapieformen glaubt, sollte sie selbst bezahlen.

Wie stellen sich die Patienten, z.B. mit Tumoren (Morant et al. 1991)? Eine Arbeit aus der Schweiz liefert Zahlen. Meist sind es phytotherapeutische Maßnahmen; sie werden insgesamt 85x von 83 Patienten genannt (Abb. 13). 13x erscheint Homöopathie, ebenso häufig Mistelextrakt, den man nach Belieben der Anthroposophie oder der Phytotherapie zuordnen könnte. Vieles andere gehört zur Magie.

Wie kamen die Patienten darauf ? Etwa jeder Zweite durch Bekannte, die anderen durch die Medien, und zwar zu gleichen Teilen durch Fernsehen, Zeitschriften und Bücher (Abb. 14).

Aufschlußreich sind die Beweggründe, die Patienten zu den besonderen Therapieverfahren hinführen (Abb. 14). Sie möchten zur eigenen Genesung selbst beitragen, und sie möchten ihre eigene Seele mit einbringen. Rechnen wir dazu die Nennungen einer "Ganzheitlichen Medizin", dann drückt sich in etwa der Hälfte der Nennungen das elementare Bedürfnis des Patienten aus, die eigene Persönlichkeit in den Heilungsprozeß einzubringen.

Die "Schulmedizin" erfüllt offenbar dieses Pensum nicht. Für "Wundererzählungen", "sanftere Medizin" und "letzte Hoffnung" hat sie kein Mandat. Sie verlöre ihre Glaubwürdigkeit.

Gleichwohl: Nur 7 von 211 Nennungen (bei 160 Patienten) bekunden eine Enttäuschung durch die Schulmedizin. Sie steht also wesentlich besser da als die politischen Parteien. Nur ganz selten bedeuten die besonderen Therapieformen eine Hinwendung zum radikal Alternativen; eher dienen sie zusätzlicher Vorsorge. Kinder fühlen sich bei Gewitter sicherer, wenn man eine Kerze anzündet - auch in einem Haus mit Blitzableiter.

7.4 Voraussagen und Vorsorge

Wie geht's weiter? Ich stelle vier Sätze auf.

Vielleicht ging ich für manchen Leser zu weit, indem ich die arzneitherapeutische Welt in Skepsis und Glaube polarisierte. Ich tat dies, um Ihren Blick durch Kontrastierung zu schärfen.

Aber es gibt eine gemeinsame Basis. Jeder homöopathisch, phytotherapeutisch oder anthroposophisch orientierte Arzt muß sich der schulmedizinischen Diagnostik und Therapie bedienen, wenn es die Situation des Patienten erfordert.

Jeder Schulmediziner muß seinen Patienten als Person anerkennen, und nicht als reparaturbedürftigen Defektträger abstempeln.

Das Bild von Escher, das ich zum Abschluß zeige (Abb. 16), läßt aus einem undifferenzierten Hintergrund zwei gegensätzliche, aber komplementäre Reihen von Figuren treten.

Die Medizin der Zukunft sollte sie, wie gezeigt, zusammenführen, ohne die Differenzen zu verwischen. Man erkennt in der Begegnung sich selbst, indem man den anderen erkennt. Wenn der "Skeptiker" dazu beigetragen hat, bin ich glücklich.

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